Asbjørn Kjønstads innsats for trygderettsfaget i de siste 35 år har resultert i såvel sveipende oversikter som i dyptpløyende studier over enkeltspørsmål. Jeg lærte selv min første trygderett gjennom hans fremstillinger, og det var han som i sin tid oppmuntret meg til å ta fatt i helseretten. Emnet for denne lille artikkel er derfor valgt med et smil til en aktet kollega!
av Marit Halvorsen
Mange undrer seg over hvorfor ikke alminnelig behandling hos tannlege regnes som helsehjelp, slik at den blir betalt av det offentlige på samme måte som behandling hos lege. Det er viktig å behandle hull i tennene. Kariesangrep i tennene kan i verste fail gi alvorlige helseproblemer. Likevel er det slik at vi som hovedregel selv må bekoste reparasjon og vedlikehold av våre tenner, med de unntakene lovgivningen gjør. I andre land, for eksempel i Danmark og Sverige, får befolkningen om ikke gratis tannbehandling, så i hvert fall bidrag fra syketrygden.
Hvordan kan det ha seg at vi her i landet ikke har fått til at tannbehandling inngår som en alminnelig del av syketrygdens ytelser? Det er en lang historie.
Den korte versjonen er som følger: Da vi fikk vår første lov om sykeforsikring i 1909, ble det bestemt at tannuttrekking skulle være gratis (såfremt det ikke dreiet seg om trekking av tenner for å få seg gebiss), enten det var leger eller tannleger som trakk tennene. Annen tannbehandling ble diskutert, men funnet for kostbar. Bestemmelsen ble videreført i sykeforsikringsloven fra 1915. Etter en uttalelse fra Riksforsikringsanstalten i 1921 dekket kretssykekassene også behandling av kjeve- og munnsykdommer utført av tannleger. Ved lovendringen i 1925 ble regelen uttrykkelig presisert til bare å gjelde uttrekning av syke tenner, og som sparetiltak tok man i lovendringen i 1928 også ut tannuttrekning fra trygdens ytelser. I den nye syketrygdloven fra 1930 kom tannuttrekning på ny inn i lovteksten, og ved revisjon av loven i 1937 ble det bestemt at behandling hos tannlege kunne regnes som legehjelp, både ved trekking av syke tenner og når det gjaldt behandling hos tannlege hvis behandlingen stod i sammenheng med somatisk sykdom etter regler og forskrifter gitt av Rikstrygdeverket. Denne bestemmelsen ble videreført i syketrygdloven fra 1956, og kom til slutt inn i folketrygdloven av 1970 og så i ny folketrygdlov 1997 § 5-6. Listen over hvilke sykdomstilstander som berettiger til refusjon for tannlegeutgifter, gis ved forskrift, og er endret flere ganger, sist i 2007. Departementet kan gi utfyllende bestemmelser i rundskriv.
Parallelt med utviklingen av sykeforsikring/syketrygdlovgivning fikk vi en gradvis innføring av rett til gratis tannbehandling for skolebarn, først i lov om folkeskolen i kjøbstædene fra 1917, og så for alle skolebarn – litt forskjellig ordning i byene og på landet – gjennom by- og landsskolelovene fra 1936. I skoleloven fra 1959 fikk alle barn samme rettigheter til skoletannlege, og denne retten ble gjentatt i grunnskoleloven i 1969.
En plan for en fullt utbygget offentlig tannhelsetjeneste kom gjennom folketannrøktloven i 1949, avløst av tannhelsetjenesteloven i 1983. Regelverket er stort og komplisert. Oppsummeringen er at friske, voksne i arbeidsfør alder forutsettes å kunne besørge og bekoste sin tannbehandling selv.
Så er det den lange versjonen av historien, som skal fortelle om begrunnelsene for de forskjellige lovvedtakene. Det interessante med denne lange historien – den har jo løpt i mer enn hundre år – er at Stortinget har holdt fast ved det sporet som ble lagt dels i 1909 og fastspikret i forbedret form i 1937 og 1949, den gang Norge stadig var et pengefattig land.
Jeg skal først gjennomgå sykeforsikringen og syketrygden og se på de viktigste endringene som ble gjort mellom 1909 og 1937. Dernest kommer en oversikt over skoletannlegeordningens fremvekst og utvikling fra 1910 til 1957/1969. Ordningen med folketannrøkta, tiden frem til tannhelsetjenesteloven av 1983 og videre til i dag, skal få ligge i denne omgang. Min lille studie skal konsentrere seg om de historiske årsakene til den modellen som ble valgt for offentlig støtte til tannlegehjelp.
Rettssituasjonen under tannrøktloven av 1949 og særlig under tannhelsetjenesteloven av 1983 er gjort rede for av Espen Aronsen, «Pasienters stilling etter lov om tannhelsetjenesten» Institutt for offentlig retts skriftserie nr. 4/1992 og Reidun Stenvik, Fra tannlegekunst til helseprofesjon. Den norske tannlegeforening i 125 år, Oslo 2009 i kapitlene 7 – 9: «Offentlig tannhelsetjeneste – fra begeistring til bekymring», «Privat tannhelsetjeneste – ekspansjon og endring» og «Tannbehandling og trygd».
Tannbehandling i sykeforsikringen og syketrygden
Sykeforsikringsloven ble vedtatt etter mange års forarbeider og lange debatter; saken hadde versert i forskjellige dokumenter og i den politiske diskusjon i mer enn tyve år. Loven innførte tvungen sykeforsikring i sykeforsikringskasser for alle friske, fast ansatte som hadde lavere årsinntekt enn 1400 kroner (1200 på landet), og åpnet også for at friske, ikke fast ansatte yngre enn 40 år og med årsinntekt opp til 1000 kroner (800 på landet) kunne la seg forsikre frivillig.
Finansieringen av sykeforsikringen var et spleiselag mellom stat, kommune, arbeidsgiver og de forsikrede. Loven av 1909 bestemte at de forsikrede skulle stå for 6/10 av premien, staten for 2/10 og arbeidsgiveren og kommunen for hhv. 1/10 hver (de frivillige forsikrede skulle selv betale arbeidsgiverens 1/10), § 31.
Folketallet i Norge i 1909 var omtrent 2 300 0000 personer. Allerede i 1912 ble det registrert 361 000 medlemmer i sykekassene.7 Det var ca. 15 % av befolkningen. Etter hvert som vilkårene for sykekassemedlemskap ble utvidet, økte medlemsantallet. I 1930 var andelen syketrygdede ca. 23 %, og i 1954 hadde trygdekassene ca. 46 % av befolkningen som direkte medlemmer.
I realiteten var en mye større del av befolkningen dekket av syketrygden ettersom bipersoner, dvs. familiemedlemmer – kone og barn – hadde krav på de fleste av syketrygdens naturalytelser, det vil si legehjelp og fri kur og pleie i sykehus samt noen andre ytelser – deriblant tannlegehjelp i den utstrekning det var bestemt å refundere den. Faktisk var ca. 90 % av befolkningen dekket mht. syketrygdens naturalytelser. Det var derfor ikke noen dramatisk forandring som skjedde i 1956 da syketrygden ble gjort obligatorisk for alle.
Spørsmålet om hvorvidt ikke bare legehjelp, men også tannlegehjelp, skulle med under sykekassenes ansvarsområde, ble diskutert fra første stund. Mot slutten av 1800- tallet var tannlegenes behandlingsformer ganske mangfoldige. De kunne mye mer enn å trekke tenner. Den departementale sykeforsikringskomiteen av 1907 tar opp spørsmålet om ikke tannlegehjelp burde inngå i sykeforsikringen, men sier, meget realitetsorientert (s. 12); «Man har imidlertid av økonomiske grunde ikke vovet at opta forslag herom utenfor tanduttrækning. … Det vil uten nærmere paavisning være indlysende, hvilke betydelige omkostninger sykekasserne vilde paaføres ved at paalægges utgifter til behandling av tandsykdomme, plombering, indsætning av kunstige tænder osv., især naar man erindrer, at ogsaa medlemmers hustruer og børn i tilfælde skulde indbefattes under bestemmelsen. … I vaar tid, med dens elendige tandforhold, vilde visselig utgifterne til tandsygdommes behandling ikke bli meget mindre end lægehjælp for alle de øvrige
sygdomme til sammen.» Men, fortesetter komitéen, noe hjelp bør de forsikrede få: «… i det paa den ene side tandsmerter maa siges at høre til et menneskes værste plager, som det gjælder at søke hævet snarest mulig, og paa den anden side utgifterne ved en saa sterkt begrænset tandlægehjælp, ikke kan antages at ville medføre synderlige store utgifter», foreslår komiteen at sykekassen bør betale for tanntrekning. Stortinget vedtok forslaget uten debatt. Tannpine var meget utbredt, i alle lag av folket, også blant stortingsmennene!
Socialkomiteen kom i dokument nr. 19 for 1909 med sitt eget forslag til sykeforsikringslov, som de kalte «Lov om sygeplejen». I merknadene til § 1 i utkastet heter det: «Tanduttrekning, som ikke bare foregaar til indsættelse av kunstige tænder, foreslaas medtat under fri lægehjelp, da den kan udføres av kredslægerne. Naar tandplejen for øvrig ikke er medtat i denne lov, er det fordi det vilde gjøre det nødvendig at ansætte et stort antal kommunale tandlæger. Dette har komiteen ikke vaaget at foreslaa. Den har fuld forstaaelse av, hvilken stor betydning tandplejen spiller for sundhedstilstanden. Naar sygeplejen først er blevet en samfundssak, vil forhaapentlig kommunerne frivillig træffe foranstaltninger for at lette adgangen til tandpleje. Særlig maa man forutsætte, at skolerne vil ta sig av denne sag» (s. 12).
Dette sitatet peker på to viktige ting. For det første fantes det allerede da forkjempere for en syketrygdordning som ikke bygget på forsikringssystemet, men på det som ble kalt «sygepleje i beskatningen», altså en offentlig helsehjelp finansiert gjennom skatten heller enn gjennom forsikringspremier. Det andre momentet er henvisning til tannpleie som en sak for skolen. Dette kommer jeg tilbake til nedenfor.
Sykeforsikringsloven ble vedtatt den 18. september 1909 med følgende ordlyd om tannbehandling:
§ 16 Kredssygekasserne skal yde følgende understøttelser:
A For et medlems egen person:
a)
fri lægehjelp … Som lægehjelp regnes ogsaa tanduttrækning – ved læge eller tandlæge – dog ikke, hvis den sker av hensyn til indsætning av kunstige tænder.
Ytelsen gjaldt også for medlemmets ektefelle og hjemmeværende barn under 15 år, jf. § 16, første ledd B.
Det vites ikke hvor mange mennesker som fikk sine verkende tenner trukket ut på sykekassenes bekostning.
Sykeforsikringsloven ble justert ofte; den var oppe til behandling ti ganger før den i 1930 kom i revidert utgave som lov om syketrygd, 6. juni nr. 18.9 Justeringene gjaldt bl.a. hvem som kunne være medlemmer av de offentlige sykekasser, hvordan oppgjøret mellom leger, kasser og pasienter skulle ordnes, størrelsen på premieinnbetalingen og på statens bidrag, bipersonenes stilling mv. Tannbehandling var også en gjenganger.
I 1915 ble hele loven gjennomgått og en hel del mindre endringer vedtatt. I den forbindelse ble tannbehandling i alle varianter gjenstand for inngående diskusjon. Jeg har ikke sett spørsmålet så grundig drøftet i noen andre forarbeider til sykeforsikrings-, syketrygd- eller folketrygdlovene. Det var på nære nippet at konserverende tannbehandling ble en frivillig oppgave for de sykekassene som anså det for hensiktsmessig.
Tenner og tannhelse – eller snarer tennenes uhelse – opptok ikke bare tannlegene og Tandlægeforeningen, men skolefolk, leger og politikere. Sanitetskaptein Bjarne Arentz publiserte i 1913 en undersøkelse over tannhelsen hos 8512 rekrutter, altså unge menn i 21-års alderen.10 Denne lille publikasjonen (80 små sider) skulle bli et viktig våpen i kampen for bedre tannhelse.
Undersøkelsen ble initiert av Militærmedicinsk Selskab og er basert på nøye utarbeidede skjemaer sendt til samtlige sesjonsleger og rekruttskoleleger. Sanitetskaptein Arentz bearbeidet så skjemaene i alle tenkelige retninger og kunne sette opp tabeller over mange variabler, som tannhelse i by- og landdistrikter, etter brigader, bataljonsdistrikt, tinglag, alder, militærdyktighetsgrad, helsetilstand og «livsstilling» (yrke).
Gjennomsnittlig fant han ca. 11,5 dårlig tann pr. rekrutt. Bare 5,4 % av alle hadde friske tenner. Ca halvparten hadde fra 1 til 9 syke tenner, og en drøy fjerdedel kunne fremvise minst 15 syke tenner. Hvilken jammer, hvilken pine disse tall skjuler!
Da arbeidet med revisjoner av sykeforsikringsloven kom i gang i 1913, samlet Socialkomiteen seg om å foreslå «at aapne adgang til en rationellere anvendelse av kassernes midler paa dette omraade end kun til tandudtrækning. Den nuværende regel – træk ud eller betal selv – skal villig indrømmes at være lidet tilfredsstillende. Forhaabentlig vil kasserne nu kunne arbeide for en bedre tandpleie. De vil paa dette omraade kunne samarbeide med skoletandklinikkerne, hvis virksomhed vil kunde udfylde, og dels erstatte, hva kasserne kan yde».
Komiteen foreslo derfor følgene regel tatt inn i sykeforsikringsloven § 16 A, annet ledd:
«Ved særskilte av Riksforsikringsanstaltens godkjente bestemmelser i statuterne kan en kredssykekasse foruten nødvendig tandudtrækning helt eller delvis yde medlemmerne konserverende tandbehandling ved tandklinik eller ved at yde bidrag til saadan hos privat tandlæge. Riksforsikringsanstaltens godkjennelse maa ikke gives, forsaavidt ordningen medfører væsentlig større udgifter end de, som tandudtrækningen vil andrage til.»
Det ble ikke vedtatt noen endringslov i 1914, men det kom en ny Odelstingsproposisjon i 1915. Med hensyn til spørsmål om tannbehandlingen gjengis der uttalelser fra Riksforsikringsanstalten. R.F.A. mente at forslaget fra Socialkomiteen burde utgå, og at man burde kvitte seg med reglene om refusjon for tanntrekning i samme omgang. Departementet, under statsråd Friis Petersen (V), mente at man måtte kunne forsøke seg med en regel som den foreslåtte, og at den eventuelt kunne endres hvis det ikke gikk bra.12 Igjen foreslo et flertall i Socialkomiteen at sykekassene skulle kunne yte konserverende tannbehandling, og den 6. juli 1915 ble spørsmålet debattert i Odelstinget. Seks representanter tok ordet, i tillegg til statsråden. Fire av dem gikk mot forslaget, hovedsakelig av økonomiske årsaker. Avstemningen resulterte i nederlag for Socialkomiteens flertall; 50 stemte for å beholde regelen slik den var, mens 32 stemte for forslaget om utvidelse av sykekassenes virkeområde (10 av Odelstingsrepresentantene var fraværende). Blant de 32 var 13 representanter fra Arbeiderpartiet, 2 fra Høyre, 14 fra Venstre og 3 fra Arbeiderdemokratene.13
Til tross for dette nederlaget i 1915, fortsatte Den norske Tandlægeforening som pådriver for å utvide området for tannlegenes virke innenfor sykeforsikringen, blant annet gjennom gjentatte henvendelser til Riksforsikringsanstalten og Stortingets sosialkomité.
I første rekke ønsket tannlegene å kunne utføre behandling av etterblødninger ved tanntrekking, etterbehandlinger ved tannbetennelse, incisjon av tannbyller og behandling av andre sykdommer i munnhulen. Mange av disse lidelser kunne i og for seg behandles av både leger og tannleger, så det ville etter Tandlægeforeningens mening ikke spille noen rolle for sykekassene hvem det var som utførte behandlingen.
Tannlegene mente det var mest praktisk for pasientene å slippe å måtte få henvisning fra lege til tannlege for slik hjelp. De understreket også at det faktisk var tannlegene som var spesialistene på tenner, munn og kjeve.
Riksforsikringsanstalten var på glid i 1920, da R.F.A. og Den norske tandlægeforening på en konferanse ble enige om et lovendringsutkast med følgende ordlyd:
«Til tandlægehjelp henregnes sådan behandling av kjevesykdommer og munnsykdommer, der sedvanlig utføres av tannlæger, samt tanduttrekning, dog ikke alminnelig tandbehandling».
Forslaget ble fremsatt for departementet i oktober 1921, men ble ikke tatt opp. Det kom imidlertid som flertallsforslag fra Sosialkomiteen i forbindelse med revisjon av sykeforsikringsloven i 1925. Mindretallet ville holde på den snevrere gjeldende ordlyd. Spørsmålet ble igjen diskutert i Odelstinget. Venstres sosialminister Lars Oftedal støttet mindretallets forsiktige linje. Skjønt han var «enig i at den konserverende tannbehandling er av en så stor betydning at man må prøve å få til en ordning, så den også medtas i sykeforsikringen», var han også «enig med komiteens ordfører i at vi for tiden ikke har økonomisk oversikt over dette spørsmåls rekkevidde». I tillegg påpekte han at man her befant seg i «et konfliktspørsmål mellem læger og tannlæger som departementet for tiden nødig vil ha lovfestet».15 Representanter for flertallet understreket at deres forslag ikke innebar alminnelig tannbehandling, altså plomberinger, men bare tilstander som ellers måtte behandles av lege.
De økonomiske konsekvenser var derfor etter flertallets mening ikke noe å snakke om. Men forsiktighetslinjen førte frem; loven ble vedtatt med mindretallets ordlyd, med 56 mot 40 stemmer.
Bekymringer for sykekassenes økonomi er også en gjenganger. Sykeforsikringens oppbygningsår falt sammen med de urolige økonomiske tider som hersket frem til 1930-tallet, med raske og store konjunktursvingninger. Sykekassenes årlige utgifter pr. medlem hadde steget fra litt over 20 kroner i 1914 til vel over 60 kroner i 1927. Utover på 1920-tallet var den økonomiske situasjonen i Norge vanskelig. Dermed ble sykekassenes økonomi også anstrengt.19 Det ble vedtatt forskjellige innsparinger; for eksempel ble regelen i sykeforsikringsloven § 16 om «fri lægehjelp» erstattet med en adgang til å få refusjon for utgifter til legehjelp. Begrunnelsen var først og fremst at fri legehjelp innebærer fare for unødig legesøkning og overbehandling, og at «… de forsikrede uvilkårlig betenker sig på å søke læge i utrengsmål, når de vet at de selv i første hånd skal ut med pengene».21 (Et moment som ikke nevnes, er at mange ikke tar seg bryet med å kreve refusjon for utlegg.) Det virket; sykekassenes utgifter til legehonorarer falt fra omkring 11,8 millioner kroner i 1925 til ca. 8,2 millioner i 1926.
Høsten 1927 hadde Socialdepartementet nedsatt en komité som skulle foreslå ytterligere endringer i sykeforsikringsloven «som kunne bevirke en reduksjon av utgiftene» og se på «endringer som måtte ha vist seg nødvendige selvom de ikke kunde sies å være av økonomisk betydning».
Denne «øksekomiteen» foreslo kutt i sykeforsikringen på mange områder, hvorav tannutrekning var ett. Forslagene ble behandlet i Ot.prp.nr.46 (1928). Proposisjonen beskriver depresjonens dilemma: Det er ikke penger i statskassen til å holde gode tiltak som sykeforsikring gående i det omfang som er ønskelig, men lovgiver er samtidig smertelig klar over at å kutte i ytelsene skaper behov for økte innsatser andre steder, for eksempel i fattighjelpsbudsjettet, og dessuten bidrar til å redusere en for alminnelige folk allerede anstrengt økonomi med svekket kjøpekraft, til skade for hele samfunnet.
Komiteens forslag om å ta ut tannuttrekning av § 16s virkeområde ble begrunnet med at «den lidelse som nødvendiggjør tannuttrekning er ikke en sykdom som det er nødvendig eller naturlig å forsikre seg mot».
Departementet regnet ut at staten kunne spare drøyt 700 000 kroner, eller ca. 2 % av sykekassenes totale utgifter, ved å fjerne refusjon for tannuttrekning. Tannlegeforeningen var høyst uenig i spareforslaget, og viser ved mange regnestykker at vinningen ville gå opp i spinningen.
Stortinget vedtok forslaget med 53 mot 50 stemmer.
Tenner måtte trekkes for egen regning i to år. Allerede i 1930 kom bestemmelsen inn i loven igjen, i forbindelse med at sykeforsikringsloven fikk en gjennomgående overhaling og ble omdøpt til syketrygdloven.27 Tannlegene nærmest pepret myndighetene med dokumentasjon som viste at syke tenner fører til dårlig helse. Men lovgiver var ennå ikke innstilt på å gå lenger enn å ta inn igjen regelen om tanntrekking. Proposisjonen til syketrygdloven foreslo at medlemmene skulle ha krav på tannuttrekning «ved læge eller ved tannlæge etter henvisning fra læge» når tannuttrekningen «skjer av hensyn til sekundære sykelige forhold i organismen». Et stykke på vei fikk tannlegene gjennomslag i Socialdepartementet, som i spesialmotivene til § 13 i forslaget til syketrygdlov sa:
«Ved lov av 22de juni 1928 blev tannuttrekning sløjfet som ydelse for de forsikrede, idet det anførtes at ‘den lidelse som nødvendiggjør tannuttrekning er ikke en sykdom som det er nødvendig eller naturlig å forsikre seg mot’. Komiteen har hermed kun tenkt på tannuttrekning ved almindelig tannpine. Hvor derimot tannuttrekningen er et ledd i behandlingen av andre sykdommer lokalt i kjeven eller generelt i organismen vil denne måtte betegnes som alminnelig lægehjelp også om denne utføres av tannlæge efter henvisning fra læge.»
Den regel som til slutt ble vedtatt i § 13 var en ren gjeninnføring av det som gjaldt frem til 1928-loven:
«Som lægehjelp regnes også tannuttrekning ved læge eller tannlæge, dog ikke hvis den skjer av hensyn til innsetting av kunstige tenner.»
«De harde tretti-åra» var en grim realitet, med arbeidsløshet og lav (om enn jevnt stigende) konjunktur. Syketrygdens medlemstall økte likevel litt hvert år, fra 648 800 i 1930 til 998 900 i 1937. De årlige utgiftene pr. medlem økte fra kr 52,54 til kr 56,24 i samme periode. Prisstigningen i perioden var på 2,4 %. Det betyr at utgiftene steg litt mer enn prisøkningen, til tross for de dårlige tidene. Det var en uttalt politikk at syketrygden skulle være på et anstendig nivå selvom tidene var trange.
I 1937 ble syketrygdloven gjenstand for en viss revisjon. Nok en gang ble tenner og trygd et tema. Departementet fremholdt at «trygdens ydelser når det gjelder behandling som utføres av tannlæge [er] meget begrenset. Denne bestemmelse har i det vesentlige vært gjeldende uforandret siden 1909. Nu er det en rekke munn- og kjevesygdommer som blir behandlet av tannlæger og det har derfor ved flere anledninger fra tannlægehold vært reist krav om en utvidelse av lovens begrep lægehjelp».
Tannlægeforeningen og Rikstrygdeverket hadde drøftet dette i 1934, og blitt enige om at skillet mellom legehjelp og tannlegehjelp rent medisinsk ikke lenger kunne opprettholdes for behandling av det som må karakteriseres som sykelige tilstander i tenner og kjeve. Hvis sykdommer i tenner og kjeve medfører lidelser i resten av kroppen, «bør trygden ha den samme plikt til å yde hjelp, enten den som yder hjelpen er halslæge, øjenlæge, hudlæge eller tannlæge osv.; hver enkelt på sitt sakkyndige område».
Trygdekassene bør være refusjonspliktige for tannbehandling som ikke er skjedd av hensyn til konservering av tennene. Rikstrygdeverket påpekte at lovgiver skilte mellom sykelige tilstander behandlet av leger og tannleger «formentlig av økonomiske grunner», for å holde utgiftene – og dermed premiene – så lave som mulig.
Trygden bør inkludere «operativ behandling av lidelser av betendelsesaktig og svulstaktig natur utgått fra tenner, kjevebrudd og visse slimhinnelidelser i munnhulen». Konserverende tannbehandling som «plombering, ulike proteser, broarbeider etc. må vel av økonomiske grunner holdes utenfor trygdekassens ydelser».
Dermed kunne Stortinget endelig vedta den regel som i hovedsak skulle bli gjeldene i hvertfall de neste 75 år:
§ 13 Som lægehjelp regnes også tannuttrekning ved læge eller tannlæge, dog ikke hvis den skjer av hensyn til innsettingen av kunstige tenner
Likeledes regnes som lægehjelp behandling hos tannlæge for sykdom efter regler og forskrifter som utferdiges av Rikstrygdeverket.
Bestemmelsen ble vedtatt enstemmig, og uten noen diskusjon. Det er denne regelen som etterhvert ble flyttet inn i syketrygdloven av 1956 som § 31: «Den som er trygdet… har rett til behandling hos tannlege for sykdom (herunder tannuttrekning) etter regler og takster som fastsettes av departementet». Derfra kom den inn i folketrygdlovene av 1966 og 1997.
Ved inkorporeringen av syketrygden i Folketrygdloven ble det gitt en karakteristikk av reglene om tannbehandling. Det er en «naturalstønad som det ikke er gitt detaljerte bestemmelser om i lovutkastet, jfr. § 2-2 til § 2-4 og § 2-6, men hvor det er overlatt til departementet å gi regler om ytelsene og å fastsette takstene for godtgjørelsen.
Bestemmelsen erstatter syketrygdloven 1956 § 31 for så vidt disse stønadsformer angår».
Denne lille bemerkningen minner om et viktig trekk ved syketrygden, som nå har forsvunnet fra diskusjonen, men som er helt vesentlig for å forstå trygdens karakter: helsehjelp – legehjelp, tannlegehjelp, jordmorhjelp, kur og pleie i sykehus og meget annet – er naturalytelser, det vil si ytelser som ikke regnes først og fremst i penger, men som kommer som en tjeneste til den trygdede. Syketrygden har alltid hatt to sider: En pengeytelseside og en naturalytelseside. Pengeytelsene, dvs. sykepenger, kompenserer for et inntekstbortfall og kan bare gis til dem som er tilknyttet arbeidslivet. Naturalytelsene gis til alle – barn, studenter, pensjonister, husmødre, arbeidsløse – så vel som til arbeidstakere. Naturalytelsene har alltid kostet mer enn pengeytelsene. Nå for tiden kalles naturalytelsene i folketrygdlovspråket litt misvisende for «stønad». I noen tilfelle betyr det at den trygdede får refundert pengene han eller hun må legge ut for å betale for tjenesten. Det er likevel ingen tvil om at det dreier seg om en naturalytelse: Beløpet tilsvarer det man har betalt for den mottatte tjenesten. Sykepenger kan man derimot bruke til hva man vil, akkurat som vanlig inntekt.
I Folketrygdloven 1997 finner vi reglene om tannlegehjelp i del IV Ytelser under sykdom m.m. Kapittel 5 Stønad ved helsetjenester:
§ 5-6 Tannlegehjelp
Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom.
Stønaden ytes etter fastsatte takster.
Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for tannleger.
Helse- og omsorgsdepartementet utgir et omfattende rundskriv som beskriver hvem som får stønad til tannbehandling og for hva, og hvilke takster som gjelder. For 2012 er rundskrivet på 50 sider.
Tannbehandlingen etter folketrygdloven § 5-6 utgjorde i 2010 nesten
1,4 milliarder kroner. Men dette er bare en del av de samlede offentlige utgifter til tannbehandling. I 2010 kostet den offentlige tannhelsetjenesten mer enn 2,7 milliarder kroner. Omtrent en tredjedel av befolkningen får sine tenner reparert og behandlet i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten med hjemmel i tannhelsetjenesteloven fra 1983. Historien om tenner og trygd må suppleres med historien om skoletannleger og folketannrøkt.
Skoletannlegene kommer på banen
Tannhelsen i Norge på begynnelsen av 1900-tallet var skrikende dårlig. Det var faktisk et problem i skolen at barna i den grad led av tannpine at det både forstyrret roen i klasserommet og preget fraværstallene. I innstilling til Odelstinget om forandring i byskoleloven40 i 1917 henvises det til en «meget paalidelig statistikk» som viser at 95 % av skolebarna (dvs. elever fra 1.-7. klasse) hadde hull i tennene (s. 18). Dette bedret seg ikke oppover i årsklassene. Den før omtalte undersøkelsen av sanitetskaptein Arentz ble igjen trukket frem. Lovgiver er ikke i tvil: Noe må gjøres.
Tannlegeforeningen ble stiftet i 1884 og engasjerte seg sterkt i debatten om tannhelsen. Under behandlingen av sykeforsikringsloven av 1909 hadde foreningen argumentert mot at tannbehandling skulle inn under sykekassenes område, fordi det ville ødelegge kassenes økonomi: Det var for mange syke tenner å behandle. Tannlegeforeningen så det heller slik: «Tandbehandling for skolebarn er en skolesak».
Her var foreningen helt på linje med «det store utland». Sanitetskaptein Arentz sier i innledningen til sin rapport: «Arbeidet for en bedre mund- og tandpleie staar nu paa dagsorden i alle civiliserede lande, efter at læger og tandlæger gjennem en række av aar har paatalt den stadig tiltagende tandkaries og dens betydning for sundhed og helse. I Tyskland, England, Frankrike, Rusland og Amerika og de skandinaviske lande er arbeidet nu i god gjænge. Idet man er paa det rene med, at arbeidet for folkehygienen og saaledes ogsaa mundpleien maa begynde i skolen og fortsætte i hæren, har man særlig efter tysk mønster begyndt en systematisk undersøkelse av skolebørns tænder og delvis behandling paa skoletandklinikker» (s. 3). Tannlegen Ragnvald Heide, som var professor i Paris i en årrekke, skrev en artikkel om dette til Aftenposten i allerede i 1886. Den førte ikke umiddelbart til opprettelse av gratis tannbehandling for barn, men den forårsaket «en ren valfart av foreldre med sine barn opp til Kristianias tannleger» (Fra smerte til smil. Den offentlige tannhelsetjenesten i Oslo 1910-2010, Oslo 2010 s. 8).
Skolestyret i Kristiania utredet samme år som sykeforsikringsloven ble vedtatt, behovet for gratis skoletannlege. Den første systematiske behandling av skolebarn begynte etter initiativ fra Betzy Kjelsberg og Drammens Kvinderåd i Drammen i 1906. Det var et samarbeid mellom byens tannleger, kommunen og Drammens brennevinssamlag.
I Kristiania ble den første kommunale tannklinikken for skolebarn åpnet på Ankerløkken i 1910. Mellom 1913 og 1917 ble det åpnet tre nye skoletannklinikker for kommunens regning. Ikke bare i Kristiania følte kommunen ansvar for barnas tenner; i en rekke norske byer og også i noen landkommuner ga folkeskolene tilbud om gratis tannbehandling på samme tid. Uttallige hull ble plombert og mange tenner trukket.
Tannlegeforeningens strategi, å begynne med skolebarna for så etter hvert å bedre hele befolkningens tannhelse, viste seg effektiv. I 1917 kom det forslag om en del endringer i byskoleloven og Kirkekomiteen benyttet anledningen til å foreslå å innføre tannbehandling for skolebarn i byene. Komiteen viste til den før omtalte undersøkelse av sanitetskaptein Arentz, og fortsatte:
«Under behandling av sykeforsikringsloven fremkom der forslag om, at sykekassene skulde paata sig bevarende tandbehandling og ikke bare trække ut medlemmenes tænder. Herimod reistes der fra tandlægehold en sterk motstand, idet det blev hævdet, at sykeforsikringens ramme blev sprængt, om sykekassene paatok sig virkelig tandpleje.,.».
Tandlægeforeningen anså på sin side «at for den mest effektive og for den offentlige sundhetspleie mest økonomiske maate at motarbeide det store folkeonde, som tandsygdommene utvilsomt betegner, at man begynder med begyndelsen, griper ondet i dets rod, med andre ord gaar over til en systematisk behandling av skolebarnas tænder fra 1ste klasse og opover». Tandlægeforeningen hadde regnet ut at det ville koste gjennomsnittlig 2 kroner og 70 øre pr. barn pr. år å innføre gratis skoletannlege i folkeskolen. Kirkekomiteen var overbevist om at skoletannlegeordning var veien å gå, og godtok regnestykket
som viste at å reparere tennene til ca. 100.000 skolebarn i byene ville koste omtrent 270 000 kroner per år. Komiteen mente at staten burde bidra med fracl4 og at kommunene burde betale resten. Landdistriktene ble holdt utenfor ordningen. Kirkekomiteen siterte skolestyret i Gaular, som på spørsmål om behovet for skoletannlege svarte slik: «… alle barn inden Gaular har sine gode tænder, som Skaperen har git dem»48. Også Tandlægeforeningen mente at barn på landet hadde friskere tenner enn barn i byene. Det stemte kanskje, og i alle fall bidro det til å holde utgiftene nede.
Kirkekomiteen var også opptatt av hva tannpinen gjorde med arbeidsmiljøet i skolene. Den viste til at bedre tannhelse hos skolebarna reduserte det store fravær fra skolen som skyldtes tannpine, og dessuten skaffet ro i klassene. Innstillingen gjenga en erklæring fra folkeskolen i Trondhjem der det står:
«Barna vil gjerne bli behandlet av skoletandkliniken, og denne benyttes uten undtagelse, av de klasser, som har anledning dertil, og resultatet maa siges at være udmerket … med hensyn til skolearbeidet i disse klasser, er det den forskjel fra tidligere klasser, at man nu ikke har noget bryderi med tandpine og det som dertil hører, og tanddraapene, som før var en etterspurt vare, er det nu meget sjelden bruk for. At dette har hat en heldig indflydelse på barnas arbeidsevne og fremgang i skolen, anser vi for utvivlsomt».49
Forslaget fra Kirkekomiteen gikk gjennom uten diskusjon i Stortinget, og byskoleloven fikk et nytt ledd i § 14: «Elevene skal sikres fornøden tandpleje». Dette var ikke helt enkelt å få til; i 1927 ble det nødvendig å presisere at bestemmelsen skulle være gjennomført i løpet av 20 år.50 Først ved skolelovreformen i 1936 fikk landdistriktene sine lovpålagte skoletannleger, og da under betingelse av kommunale bevilgninger, landsskoleloven51 § 11:
Helstilsyn. Tannrøkt
Skulestyret skal setja til ein lækjar som skal ha tilsynet med helsetilhøva i skulen, so framt heradsstyret har løyvt pengar til det, eller utgiftsspursmålet er ordna på annan måte. Under same fyresetnad kan borna få tannrøkt på skulen.
I byskoleloven52 var regelen i § 11 litt annerledes formulert:<br>
Til å føre tilsyn med skolens sundhetsforhold skal skolestyret anta en læge. Undtagelse kan gjøres med departementets samtykke. Elevene skal ha fri tannrøkt. Denne bestemmelse skal være gjennomført innen 5 år fra denne lov trer i kraft.
Da vi fikk felles lov for folkeskolene i hele landet i 195953 var det landsskolelovens regel som ble videreført i § 9. Dessuten ble det gitt en henvisning til lov om folketannrøkt fra 1949.54 Den ga fylkeskommunene ansvaret for den offentlige tannpleie. De kommunale skoletannlegeordningene skulle legges inn i Folketannrøkta etter hvert som fylkene iverksatte den. Da grunnskoleloven erstattet folkeskoleloven i 196955, ble reglene om skoletannlege utvidet til 8. og 9. klassetrinn, som da ble obligatoriske for alle elever. I 1983 ble folketannrøktloven avløst av tannhelsetjenesteloven. 56 I dag er skoletannlegetjenesten et fylkeskommunalt anliggende under tannhelsetjenesteloven, og det er ingen bestemmelser igjen i skolelovene om tannbehandling.<br>
Oppsummering
Årsaken til at dagens folketrygd ikke dekker alminnelig konserverende tannbehandling for voksne kan forklares historisk. Da sykeforsikringsloven først ble vedtatt i 1909, ble spørsmålet om tannbehandling bevisst redusert til uttrekning av syke tenner, av økonomiske grunner. Norge var et pengefattig land. Oppgangstidene rundt første verdenskrig bidro til sykekassenes ekspansjon, og det var på nære nippet at sykeforsikringsreformen i 1915 innbefattet konserverende tannbehandling. I samme tidsrom blir gratis skoletannpleie etablert som en blanding av kommunal og statlig oppgave. Den er en stor suksess, og bidrar år for år til å bedre befolkningens tannhelse. I 1917 blir ordningen lovhjemlet for byskolene. Så gikk det dårligere med den norske økonomien, og til de grader at tannuttrekning falt helt ut av sykeforsikringen et par år som innsparingstiltak. Skoletannpleien fortsatte, skjønt som obligatorisk ordning bare i byene. Mot slutten av 1930-årene hadde konjunkturene bedret seg noe, og syketrygden ble utvidet til å omfatte tannbehandling som var en nødvendig følge av andre sykdommer enn alminnelige hull. Skoletannpleien ble lovfestet også på landet.
Å satse på å oppnå bedre tannhelse gjennom å behandle skolebarna fremfor å gå løs på hele befolkningens hullete tenner, var en fornuftig beslutning for et land som måtte husholdere nøye med sine utgifter. Den har opplagt bidratt til at tannbehandling som hovedregel ble holdt utenfor sykeforsikringen (senere syketrygden).
Et gjennomgående trekk i perioden 1909-1940 er at Stortinget, dvs. sosialkomiteen, gjennomgående er mer innstilt på å inkludere tannbehandling i trygdens ytelser enn departementet er. Sparehensyn som ble fremmet av departementet, vant som regel likevel frem. Etter 2. verdenskrig kommer velferdsstatens store epoke, og folketannrøkta ser dagens lys. I 1983 avløses den av den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. På denne måten ble stadig flere grupper inkludert i en ordning med fri eller subsidiert tannpleie: først skolebarna og de eldre ungdommene, så grupper av somatisk syke, institusjonspasienter, pensjonister, unge voksne. Nødvendig konserverende tannbehandling kan også ytes gjennom økonomisk sosialstønad til voksne med særlige behov, for eksempel på grunn av rusmisbruk eller fattigdom med tilhørende dårlig tannhelse. Det er stort sett bare friske voksne som nå faller utenfor den offentlige tannhelsetjenesten.
Selvom vi har hatt offentlige tannleger i Norge siden 1910, er det de private tannlegene som dominerer markedet. Det er vanskelig å fremskaffe ordentlige tall for folks private tannlegeutgifter.
NOU 2005:1 Det offentlige engasjement på tannhelsefeltet gjengir beregninger som anslår at innbyggernes gjennomsnittlige utgifter til tannbehandling i 2004 var 2253 kroner; gjennomsnittet trekkes kraftig opp av de 13 % som betalte mer enn 5000 kroner slik at 6 % av befolkningen hadde tannlegeutgifter på 1500 kroner eller mindre de siste tolv måneder. Det er jo til å leve med for de fleste. Disse tallene må suppleres med beregninger av hvor mange mennesker som lar være å oppsøke tannlege av økonomiske grunner før vi kan gjøre oss opp noen kvalifisert mening om hvordan vår mangefasetterte tannhelsetjeneste virker.
En tannhelsereform ble varslet i 2005 (i «Soria Moria»-erklæringen fra regjeringspartiene AP, SV og SP), og det er gjort kostnadsberegninger, men hittil er ikke noe vedtatt. Spørsmålet er om det nå er på tide å ta de siste utenforstående inn i tannhelsetjenestens varme, eventuelt under folketrygdens paraply, eller om vi har det bra med våre tenner, vår tannhelsetjeneste og vår trygd slik tilstanden er. Den diskusjonen tar vi en annen gang!